Fertilitatea si varsta reproductiva

În ultimele decenii, tendințele demografice și socio-economice au arătat o creștere categorică a numărului de femei care doresc să obțină sarcină după vârsta de 30 ani, până la vârsta de peste 40 de ani. Deși declinul fertilității la femeie este foarte bine cunoscut și demonstrat, acest lucru a fost totuși subapreciat de către populația generală și chiar de către furnizorii serviciilor de sănătate. O conștientizare a efectului vârstei aspra fertilității în rândul pacienților și furnizorilor de servicii de sănătate este extrem de importantă, pentru a preveni infertilitatea cauzată de vârsta avansată reproductiv.

În comparație cu celelalte organe, aparatul reproductiv feminin începe să îmbătrânească la o vârstă relativ tânără. Deși vârsta medie a menopauzei este pe la 50 de ani, vârful fertilității feminine este la 20 de ani, până în 30. Fertilitatea scade treptat cu vârsta, devenind critică după 35 de ani, în ciuda ciclurilor menstruale și ovulațiilor regulate până spre vârsta de 50 de ani.

Potențialul fertil al femeii se încheie cu 5-10 ani înainte de instalarea menopauzei. Trebuie reținut faptul că prezența menstruației la o vârstă avansată reproductiv nu înseamnă fertilitate.

Ovulația și ciclul menstrual: pe durata perioadei fertile, femeile au cicluri menstruale regulate deoarece au ovulații lunare regulare. Ovulele se maturează în interiorul foliculilor. La începutul fiecărui ciclu menstrual, hormonul de stimulare foliculară (FSH), produs de glanda pituitară, stimulează un grup de foliculi să crească mai repede. În mod normal, numai unul dintre acești foliculi va ajunge la maturitate și va ovula. Restul se vor opri din creștere și vor degenera. Sarcina apare dacă ovulul este fertilizat și ulterior implantat în endometru. Dacă sarcina nu se instalează, apare menstruația și ciclul menstrual începe din nou. În adolescență, fetele au ovulații neregulate ducând la cicluri menstruale neregulate, lucrul acesta tinzând să se normalizeze începând cu vârsta de 16 ani. Femeile au un ciclu menstrual regulat de 26-35 de zile între vârsta de 30 și 40 de ani, după care vor observa o scurtare a ciclurilor, o lipsă a ovulațiilor și prin urmare o lipsa a menstruațiilor. Când o femeie nu are menstruație timp de 1 an de zile, se poate spune că este la menopauză. Cu trecerea anilor, fertilitatea femeilor începe să scadă. Spre deosebire de bărbați, care continuă să producă spermatozoizi toată viața, o femeie se naște cu un anumit număr de ovule. La naștere femeile au aproximativ 1 milion de foliculi, la pubertate acest număr va scădea la aproximativ 300.000. Dintre aceștia, doar 300 vor ovula de-a lungul vieții reproductive. Majoritatea foliculilor nu ovulează, se pierd printr-un proces care se numește atrezie. Atrezia foliculară este un proces degenerativ care apare chiar dacă femeia este însărcinată, are cicluri menstruale regulate, folosește pilule contraceptive sau urmează tratament de infertilitate. Femeile fumătoare vor intra la menopauză cu 1 an mai devreme decât cele nefumătoare.

Fertilitatea și vârsta femeii: într-o lună, o femeie fertilă sănătoasă de 30 de ani are șanse de 20% să obțină sarcină. La 40 de ani șansele scad sub 5%. Și pe cale naturală, și în urma unei proceduri de fertilizare in vitro. Cu toate că știrile din media le fac pe femei să creadă că pot obține sarcină în urma unui tratament de fertilizare in vitro, vârsta unei femei afectează rata de succes. Fertilitatea femeii scade odată cu vârsta deoarece calitatea și cantitatea ovulelor încep să scadă.

Spre deosebire de femei, la bărbați calitatea spermei, adică morfologia și motilitatea, încep să scadă mult mai târziu, după 60 de ani. Odată cu vârsta, șansele unei femei de a obține sarcină scad și riscurile unui avort cresc, deoarece calitatea și numărul ovulelor sunt in scădere.

Calitatea ovulelor: vârsta unei femei este cel mai important test al calității ovulelor. O scădere importantă a calității ovulelor se reflectă în frecvența anomaliilor genetice numite aneuploidii (prea mulți sau prea puțini cromozomi). Majoritatea embrionilor aneuploizi nu vor duce la sarcină sau se vor opri din evoluție. Acest lucru explică rata mica de sarcină și rata mare de avort în rândul femeilor de vârstă avansată.

Cantitatea ovulelor: scăderea numărului de ovule care se găsesc în foliculi se numește pierderea rezervei ovariene. Pe măsură ce rezerva scade, foliculii devin din ce în ce mai puțin sensibili la FSH și e nevoie de mai mult tratament de stimulare pentru un ovocit matur. Rezerva ovariana scăzută este de regulă legată de vârstă și apare din cauza scăderii numărului și calității ovulelor. Femeile tinere pot avea o rezervă ovariană mai scăzută dacă sunt fumătoare, dacă au în familie cazuri de menopauză prematură și dacă au trecut printr-o intervenție chirurgicala la nivelul ovarelor.

Deși există teste pentru determinarea rezervei ovariene, niciunul dintre ele nu poate prezice șansa de sarcină (AMH, FSH și estradiol în zilele 2-4 ale ciclului menstrual). Un nivel mare de estradiol și FSH indică o rezervă ovariană scăzută. Totuși, sunt femei cu rezervă ovariană scăzută care au valori normale de FSH în ziua 3.

Evaluarea infertilității și vârsta maternă avansată: infertilitatea este de regulă diagnosticată după 1 an de contact sexual neprotejat. După vârsta de 35 de ani, evaluarea cuplului ar trebui să înceapă după 6 luni de contact neprotejat, mai ales în cazul în care există amenoree (absența menstruațiilor), disfuncții sexuale, boli pelvine sau intervenții chirurgicale. Evaluarea de cuplu include depistarea ovulației, evaluarea permeabilității tubare, a cervixului și a uterului și spermograma în cazul bărbatului. Femeile peste 35 de ani sunt la risc mai mare de a naște copii cu boli cromozomiale. Testarea genetică din sânge și ecografia pot fi folosite ca screening în sarcină.

Optiuni și alternative: uneori nu se găsește nicio cauză a infertilității și atunci o numim infertilitate de cauză inexplicabilă. Se recomandă stimulare ovariană urmată de inseminare intrauterină (când sperma partenerului este preparată și introdusă apoi în uter în preajma ovulației) și stimulare ovariană urmată de fertilizare in vitro (când ovocitele sunt recoltate și fertilizate în laborator cu sperma preparată a partenerului, urmând apoi ca embrionul format să fie introdus în cavitatea uterină).

Indiferent de tratament, șansele de sarcină vor fi afectate de vârsta femeii. La femeile de peste 40 de ani șansele de sarcină prin inseminare intrauterină sunt până în 5%, în comparație cu 10% pentru femeile între 35 și 40 de ani. Fertilizarea in vitro este mai eficientă, dar tot cu rate de succes mici în rândul femeilor de peste 40 de ani, în general mai mici de 20% per ciclu de tratament.

Donarea de ovocite: la peste 42 de ani, când alte tratamente de fertilitate nu au reușit sau când femeia suferă de insuficiență ovariană prematură (menopauză precoce), posibilitățile sunt limitate. În acest caz donarea de ovocite (de la o femeie cu vârsta cuprinsă de regulă între 20 și 30 de ani) are șanse de reușită foarte mari. Rata mare de succes a procedurii cu ovocite donate confirmă ceea ce știm deja: calitatea ovocitului este primul impediment în obținerea sarcinii la o vârstă avansată. La vârsta de peste 40 de ani șansele de succes la FIV cu ovocite donate sunt mult mai mari, cu toate acestea multe cupluri sau femei singure vor alege la această vârstă să încerce cu propriile ovocite. Până la 43 de ani șansele de a obține sarcină în urma unei proceduri de FIV cu ovocite proprii sunt mai mici de 5%, iar după 45 de ani donarea de ovocite este o recomandare categorică. Ovocitele donate oferă unei femei șansa sarcinii, a nașterii și a maternității.

Sursa: Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) 2012: https://www.reproductivefacts.org/globalassets/rf/news-and-publications/bookletsfact-sheets/english-fact-sheets-and-info-booklets/Age_and_Fertility.pdf

Sursa: https://www.reproductivefacts.org/globalassets/asrm/asrm-content/learning--resources/patient-resources/protect-your-fertility3/age_femaleinfertility.pdf