Endometrioza

ENDOMETRIOZA

Endometrioza este o afecțiune de cele mai multe ori dureroasă, în care un țesut similar cu cel care acoperă interiorul uterului, adică endometrul, crește și în afara uterului. Endometrioza afectează cel mai frecvent ovarele, trompele uterine și țesutul care acoperă pelvisul, dar și vezica urinară, rectul și intestinele. Acest țesut asemănător endometrului se comportă exact ca endometrul: se îngroașă, se descompune și sângerează cu fiecare menstruație. Acest țesut nu se poate elimina din corp, rămâne prins în interior. Când endometrioza afectează ovarele, se formează chisturi care se numesc endometrioame. Țesutul înconjurător se poate inflama, ducând la formarea de cicatrici și aderențe, adică benzi anormale de țesut fibros care provoacă lipirea țesutului de organele pelvine.

Endometrioza afectează 2-10% dintre femeile de vârstă reproductivă și începe să se dezvolte de obicei la câțiva ani de la debutul primei menstruații (menarha).

Societatea Americană de Medicină Reproductivă a clasificat endometrioza în patru stadii, în funcție de răspândirea țesutului endometrial, profunzimea acestuia și organele afectate.

Stadiul I - minim: câteva mici implanturi endometriozice și leziuni ușoare, dar fără cicatrici

Stadiul II - ușor: mai multe implanturi decât în stadiul I, mai adânci și posibil unele cicatrici

Stadiul III - moderat: multe implanturi profunde, posibil mici chisturi endometriozice ovariene și ușoare aderențe

Stadiul IV - sever: multe implanturi profunde și aderențe, chisturi endometriozice pe ambele ovare, cicatrici pe ambele ovare și trompele uterine sau între uter și partea inferioară a intestinelor

Nu se cunoaște cauza pentru care unele femei au o endometrioză mai profundă decât altele. Ea nu evoluează mereu de la un stadiu la altul. Dacă nu este tratată, poate rămâne în același stadiu sau se poate înrăutăți.

Formele sub care se găsește endometrioza sunt:

- Endometrioza peritoneală - peritoneul este o membrană subțire care acoperă abdomenul și pelvisul; acoperă de asemenea și majoritatea organelor care se află în aceste cavități. În acest caz, țesutul endometrial se atașează de peritoneu. Este forma cea mai puțin severă

- Endometrioame - sunt chisturi care conțin un lichid de culoare închisă, ciocolatie

- Endometrioza profund infiltrativă - țesutul endometrial a invadat organe din interiorul și din afara cavității pelvine: ovare, rect, vezică urinară, intestine. Uneori țesutul cicatricial poate lega organele, ținându-le blocate într-un loc. Acest tip de endometrioză se mai numește "pelvis înghețat"

- Endometrioza de perete abdominal - în unele cazuri țesutul endometrial poate crește în peretele abdominal. Apare după o intervenție chirurgicală abdominală, cum ar fi cezariana, când celulele se implantează accidental pe incizie și se dezvoltă în cicatrice

Cauze

Cauzele endometriozei nu sunt pe deplin cunoscute. Se presupune că sângele menstrual, care conține celule ale endometrului, se poate întoarce prin trompele uterine și în cavitatea pelvină, iar celulele se lipesc de organe. Este ceea ce se numește "menstruație retrogradă".

Un rol important îl joacă și factorul genetic. Riscul ca o femeie să sufere de endometrioză este mai mare dacă mama sau sora au endometrioză. Cercetările arată că situația tinde să se înrăutățească de la o generație la alta.

Se sugerează o asociere între endometrioză și afectiuni ale sistemului imunitar (boli autoimune). Nu se poate preciza cu exactitate legătura dintre cele două, dacă endometrioza este un factor de risc pentru apariția unei boli autoimune sau este o consecință a unei boli autoimune. În cadrul unei meta-analize din anul 2019 , doar 5 din 26 de studii au putut evidenția clar o legătură între endometrioză și cel puțin o boală autoimună: lupus eritematos, sindrom Sjögren, artrită reumatoidă, boală celiacă, scleroză multiplă sau boală inflamatorie a intestinului.

O altă teorie ar fi că celulele endometriale sunt transportate de vasele de sânge sau limfatice către alte părți ale corpului.

Semne si simptome

Endometrioza poate să nu aibă niciun simptom uneori. Sunt forme ușoare de endometrioză cu simptome accentuate și sunt forme de endometrioză severă cu simptome moderate sau deloc. Cele mai importante semne ale bolii sunt: durerea pelvină, în special accentuată la menstruație, adeseori foarte puternică (dismenoree); sângerare puternică la menstruație și uneori și între menstruații; durere la contactul sexual (dispareunie); defecație dificilă/dureroasă (dischezie); urinat dificil/dureros (disurie); oboseală; diaree; constipație. Simptomele se pot atenua temporar odată cu apariția sarcinii și dispar complet odată cu instalarea menopauzei.

Endometrioza și fertilitatea

Până la 50% dintre femeile cu endometrioză au probleme de fertilitate, cauzate de: modificarea anatomiei pelvine, aderențe, cicatrici pe trompele uterine, inflamarea structurilor pelvine, alterare a sistemului imunitar, modificări ale mediului hormonal al ovulelor, afectarea calității ovulelor și reducerea potențialului de implantare a sarcinii.

Endometrioza afectează fertilitatea naturală în mai multe feluri: țesutul endometrial înconjoară ovarul și împiedică ovulul să se elibereze; țesutul împiedică spermatozoizii să înainteze pe trompele uterine; împiedică ovulul fertilizat să înainteze pe trompe către uter, pentru a se implanta.

În rândul femeilor cu endometrioză stadiul I sau II, 50% dintre ele vor putea concepe fără tratament, în stadiul III doar 25%, iar în stadiul IV doar câteva femei pot obține o sarcină spontană.

Femeilor cu endometrioză se recomandă să nu amâne obținerea unei sarcini, deoarece situația se poate înrăutăți în timp.

Tratamentul endometriozei

Tratamentul medicamentos: ca să se dezvolte, endometrioza are nevoie de estrogeni. Contraceptivele și alte preparate (agoniști și antagoniști de GnRH, progestative, inhibitori de aromatază) care reduc sau blochează secreția de estrogeni pot stopa temporar endometrioza și în consecință pot fi eficiente în reducerea durerii. Se suprimă creșterea foliculilor cu scopul de a suprima ovulația și de a induce amenoreea (lipsa menstruației) și prin aceasta stoparea dezvoltării leziunilor de endometrioză. Aceste tratamente însă nu stimulează fertilitatea, ci întârzie apariția sarcinii.

Tratamentul chirurgical: chirurgia a jucat un rol important în tratamentul infertilității asociat endometriozei. Când se decide intervenția chirurgicală, trebuie luat în calcul stadiul bolii și rezultatele, comparativ cu alte metode alternative de tratament. În stadiul I sau II scopul operației este înlăturarea tuturor sau a cât mai multor implanturi endometriozice, acest lucru îmbunătățind rata de sarcină și de naștere. În stadiul III sau IV scopul intervenției este de a restabili anatomia pelvisului și de a înlătura endometrioamele mari. Excizia endometrioamelor la femeile infertile este controversată, deoarece există riscul reducerii rezervei ovariene. Înlăturarea chirurgicală a chisturilor endometriozice este asociată cu distrugerea neintenționată a foliculilor ovarieni, lucru care se reflectă apoi în valoarea AMH și în numărul de foliculi antrali (AFC) evaluați ecografic.

Chiar dacă operația poate ameliora durerea și poate îmbunătăți fertilitatea, riscul de recurență este mare. În primii 5 ani de la intervenție recurența bolii este de 40-50%, fără a se cunoaște clar care sunt factorii care determină acest lucru. În cazul femeilor care nu doresc să obțină imediat o sarcină, tratamentul de supresie hormonală inițiat în primele 6 săptămâni de la operație poate reduce semnificativ riscul de recurență.

Din ghidul ESHRE al endometriozei:

- nu se recomandă intervenția chirurgicală de rutină înainte de o procedură de reproducere asistată pentru a îmbunătăți șansele, deoarece beneficiile nu sunt clare

- nu se recomandă intervenția chirurgicală de rutină pentru chisturile endometriozice înainte de o procedură de reproducere asistată cu scopul de a îmbunătăți rata de naștere, deoarece nu există dovezi în acest sens, iar operația este cel mai probabil să aibă un impact negativ asupra rezervei ovariene. Este posibil însă să amelioreze durerea și să faciliteze accesul la foliculi

- decizia exciziei leziunilor profunde de endometrioză înainte de reproducerea asistată ar trebui să fie luată în funcție de simptomele durerii și de preferințele pacientei, eficiența fiind incertă

- riscul de recurență a bolii nu este mai mare la femeile care urmează o procedură de reproducere asistată

În concluzie, endometrioza poate fi greu de diagnosticat și nu poate fi vindecată, ci doar ameliorată temporar. Un prim pas în diagnosticarea endometriozei este prezentarea la medic dacă există următoarele simptome:

- Menstruații abundente și foarte dureroase

- Dureri de spate și pelvine de lungă durată

- Crampe

- Durere la contact sexual

- Durere la urinat și defecație

- Diaree, constipație, dureri de cap, oboseală

- Cicluri menstruale neregulate sau sângerari între menstruații

- Dificultăți în a obține sarcina (în special după un an de zile, când se recomandă oricum consultarea unui specialist în infertilitate)

Surse:

https://www.mayoclinic.org/

https://www.reproductivefacts.org/

https://www.webmd.com/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

https://obgyn.onlinelibrary

Human Reproduction Open, Volume 2017, Issue 4, 2017

Human Reproduction Update, Volume 27, Issue 1, 2021

ESHRE Guideline Endometriosis 2021