Nodulii tiroidieni când reprezintă o problema

NODULII TIROIDIENI- CÂND REPREZINTĂ O PROBLEMĂ?

Autor: Teodora Elena Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Ce este tiroida?

Tiroida este o glandă endocrină esențială pentru buna funcționare a organismului nostru. Ea este situată în zona anterioară a gâtului, are formă de fluture și produce două tipuri de hormoni: tiroxina (T4) și triiodotironina (T3). Hormonii tiroidieni au rol în creștere și dezvoltarea sistemului nervos la copii, acționează asupra sistemului cardiovascular, gastrointestinal, renal, precum și asupra metabolismului și consumului de energie.

1. Gușa difuză versus gușa nodulară

 Gușa reprezintă creșterea în dimensiuni a glandei tiroide. Glanda tiroidă poate fi mărită global, dar în anumite situații pot fi prezenți noduli tiroidieni. Gușa are mai multe cauze precum cele genetice și factorii de mediu, iar alături de acestea principala cauză este deficitul de iod.

Atunci când nu se produc suficienți hormoni tiroidieni glanda tiroidă crește în dimensiuni pentru a compensa deficitul, iar în timp o gușă difuză se poate transforma într-o gușă nodulară (cu unul sau mai mulți noduli tiroidieni).

1. Tipuri de noduli tiroidieni

În tiroidă poate fi prezent un singur nodul sau mai mulți. Din punct de vedere al funcționalității nodulii pot fi toxici (produc prea mulți hormoni tiroidieni) sau netoxici. Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni (95%), dar restul de 5% pot fi maligni (canceroși). Nodulii tiroidieni autonomi (cei care produc hormoni tiroidieni în exces) sunt aproape întotdeauna benigni.

1. Manifestări clinice

Nodulii tiroidieni care sunt mai mari de 1 cm pot fi detectați clinic prin palparea tiroidei, însă nodulii mai mici și mai profunzi ce nu se palpează clinic pot fi detectați doar ecografic.

Manifestările clinice sunt variabile, acestea depinzând de mărimea și localizarea nodulilor tiroidieni, dar și de statusul funcțional al tiroidei. Pacienții cu funcție tiroidiană normală și o gușă mică pot fi complet asimptomatici. Alții pot avea o glandă tiroidă mărită vizibil de mult timp, dar fără alte simptome. Uneori glanda tiroidă are un volum foarte mare și se poate extinde în spatele sternului în interiorul toracelui, producând compresia structurilor din jur, iar pacientul prezintă dificultăți la respirație, tuse, răgușeală sau dificultăți la înghițire. Într-un sfert din cazuri nodulii tiroidieni produc hipertiroidism (producție excesivă de hormoni tiroidieni), care include simptome ca: intoleranță la căldură, apetit crescut, agitație, diaree, scădere în greutate, tahicardie, slăbiciune musculară etc. Mai rar se produce hipotiroidism (producție scăzută de hormoni tiroidieni), ce se manifestă cu: apetit scăzut, creștere în greutate, constipație, intoleranță la frig, depresie, oboseală etc. Chiar dacă este o manifestare destul de rară, unii pacienți se pot prezenta la medic acuzând durere și mărirea rapidă a glandei tiroide produse de hemoragia bruscă a unui nodul.

 Un prim pas in examinarea clinică a pacientului cu noduli tiroidieni îl reprezintă evaluarea manifestărilor sistemice și locale. Odată cu palparea tiroidei se evaluează dimensiunea, consistența, sensibilitatea, localizarea, mobilitatea nodulilor tiroidieni și dacă sunt sau nu prezenți ganglioni suspecți.

4.1. Caracteristicile clinice ale nodulilor tiroidieni benigni

Probabilitatea ca un nodul tiroidian să fie benign crește dacă: există un istoric familial de gușă; pacientul locuiește într-o zonă cu deficit de iod; nodulul are o consistență moale, este neaderent; este prezentă o gușă cu mai mulți noduli; există un nodul la o femeie de vârstă mijlocie.

4.1. Caracteristicile clinice ale nodulilor tiroidieni maligni

 Probabilitatea ca un nodul tiroidian să fie malign crește dacă există: un istoric familial de cancer tiroidian; istoric de iradiere la nivelul capului și gâtului; creștere recentă și rapidă a unui nodul; nodul aderent, ferm ce se diferențiază clar de restul tiroidei; dificultăți la respirație și înghițire; răgușeală; prezența unui nodul la un bărbat tânăr sau la un copil.

1. Ce investigații se recomandă?

Alături de o anamneză minuțioasă și un examen clinic complet, analizele de sânge și investigațiile imagistice sunt esențiale pentru stabilirea unui diagnosic clar. Care sunt acestea?

5.1. Analize de sânge

• Evaluăm funcția tiroidiană prin TSH si freeT4 (și uneori T3) pentru a vedea dacă glanda tiroidă are funcție normală sau produce prea puțini sau prea mulți hormoni tiroidieni.
• Măsurăm anticorpii tiroidieni: anticorpi anti-tireoperoxidază și anticorpi anti-tireoglobulină; o tiroidită autoimună poate fi prezentă într-o gușă cu noduli.
• Dozarea calcitoninei: marker pentru carcinomul tiroidian medular; o valoare mare crește suspiciunea de cancer.

5.2. Investigații imagistice

• Ecografie de tiroidă: această investigație ne ajută să determinăm mărimea nodulilor, caracteristicile lor și dacă există sau nu ganglioni suspecți. Nodulii pur chistici, cu margini regulate, cu calcificări dense, slab vascularizați sunt cel mai probabil benigni. Cei cu margini neregulate, bine vascularizați și cu microcalcificări au șanse mari să fie maligni. Cu cât un nodul are dimensiuni mai mari, cu atât crește probabilitatea de a fi malign (în general nodulii peste 1 cm cu caracteristici ecografice suspecte necesită o atenție mai mare).
• Scintigrafia tiroidiană este folosită pentru a determina funcționalitatea nodulilor tiroidieni, este folosită rar în prezent. Nodulul care apare "cald" pe scintigrafie indică faptul că acel nodul produce prea mulți hormoni tiroidieni.
• CT și RMN sunt de ajutor la pacienții ce prezintă simptome obstructive sau la cei suspecți a avea o gușă ce se extinde retrosternal, pentru că oferă informații despre relația cu structurile din jur.

5.3. Puncția aspirativă cu ac fin

Aceasta presupune recoltarea de celule din nodulii tiroidieni care sunt suspecți prin "înțeparea" lor cu un ac subțire sub ghidaj ecografic. Este necesară obținerea unui număr suficient de celule pentru o evaluare corectă, fără de care puncția nu e concludentă (e necesară repetarea acesteia). Se poate face puncție și din ganglionii suspecți clinic sau imagistic.

5.4. Alte investigații

Uneori sunt necesare și alte investigații în funcție de istoricul pacientului, examenul clinic și investigațiile paraclinice, un exemplu în acest sens fiind: PET-CT, examen histopatologic, imunohistochimie.

1. Tratamentul nodulilor tiroidieni

 Tratamentul se aplică pentru fiecare pacient individualizat, luând în considerare raportul risc-beneficiu, dorințele pacientului și experiența medicului endocrinolog. Opțiunile de tratament sunt: monitorizarea pacientului cu reevaluare periodică, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni, tratament cu iod radioactiv și tratamentul chirurgical.

6.1. Monitorizarea pacientului

Pacienții asimptomatici care au funcția tiroidiană normală și nu au noduli cu suspiciune înaltă de malignitate pot fi monitorizați clinic, biochimic și imagistic la intervale regulate de timp, de obicei 1-2 ani.

6.2. Tratamentul cu hormoni tiroidieni

Acesta este recomandat la pacienții cu hipotiroidism. Nu se recomanda tratamentul pentru prevenirea creșterii nodulilor tiroidieni.

6.3. Tratamentul cu iod radioactiv

Este recomandat mai ales ca tratament în formele de gușă multinodulară toxică, deși în ultimii ani a fost folosit și pentru gușa nodulară netoxică. Este eficient la pacienții care au risc chirurgical crescut din cauza comorbidităților sau la cei care refuză operația.

6.4. Tratamentul chirurgical

Este indicat la pacienții care au o gușă mare, care produce simptome obstructive sau în care există noduli cu suspiciune de malignitate. Un avantaj major este că glanda tiroidă poate fi examinată histopatologic pentru a se stabili un diagnostic de certitudine.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285569/
2. https://academic.oup.com/jcem/article/96/5/1202/2833198
3. https://journals.biologists.com/dev/article/144/12/2123/48017/Development-of-the-thyroid-gland
4. https://jag.journalagent.com/sislietfaltip/pdfs/SETB_56_1_21_40%5BA%5D.pdf
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/