Fertilizarea in vitro

Autor: Dr. Elena-Teodora Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Introducere

Fertilizarea in vitro (FIV) este cea mai folosită tehnică de reproducere asistată și este utilizată în managementul cuplurilor care se confruntă cu infertilitate.

Tehnicile care implică manipularea ovocitelor în afara organismului sunt denumite tehnici de reproducere umană asistată, iar FIV este cea mai răspândită, fiind folosită ca tratament pentru diversele cauze de infertilitate cum ar fi: endometrioză, infertilitate masculină și infertilitate de cauză neprecizată. Femeile care nu pot folosi ovocitele proprii (din cauza insuficienței ovariene premature sau scăderea numărului de ovocite produs de înaintarea în vârstă) pot obține sarcină utilizând ovocite donate.

Aproximativ 10-15% dintre cupluri vor avea dificultăți în a obține o sarcină. Infertilitatea este definită ca incapacitatea de a obține o sarcină după 12 luni de activitate sexuală fără a utiliza metode contraceptive la femeile cu vârsta sub 35 de ani. La femeile cu vârsta peste 35 de ani această perioadă se reduce la 6 luni. Dacă pacienta are oligomenoree, amenoree, endometrioză, obstruție tubară sau dacă există o problemă cunoscută la partener, evaluarea se face mai devreme. Investigarea infertilității cuplului presupune: evaluarea funcției ovariene, rezervei ovariene, cavității uterine, permeabilitatea tubară și spermogramă. Dacă se suspicionează endometrioza, obstrucția tubară sau aderențe uterine este necesară laparoscopia diagnostică.

2. Indicații

O parte dintre femei au boală inflamatorie pelvină și aceasta este produsă de infecții. Procedura de FIV ocolește leziunea, transferul embrionului făcându-se direct în uter.

Endometrioza este o boala inflamatorie cronică în care există țesut endometrial în afara cavității uterine și este mai frecventă la femeile cu infertilitate. Operația laparoscopică crește șansa de a obține sarcină spontană, dar aceste paciente au o rată de succes mai mică de obținere a unei sarcini prin FIV comparativ cu cele care care au alte cauze de infertilitate.

Calitatea slabă a spermei este cauză a infertilității în 20% dintre cazuri. Scăderea numărului, motilității sau morfologiei spermatozoizilor poate fi tratată cu succes la circa jumătate dintre pacienți. Inseminarea intrauterină crește rata de succes a sarcinii la cuplurile în care partenerul are un număr redus de spermatozoizi. Dacă acest tratament eșuează se utilizează FIV.

Femeile cu insuficiență ovariană prematură care nu pot produce ovocite proprii sau cele cu rezervă ovariană scăzută pot obține o sarcină prin donarea de ovocite de la o femeie tânără.

FIV este utilizată și la femeile care doresc păstrarea fertilității, spre exemplu la cele care au cancer sau altă boală care implică un tratament cu acțiune negativă pe funcția ovariană.

Crioprezervarea ovocitelor este de asemenea o opțiune la femeile ce doresc să amâne o sarcină.

3. Contraindicații

Nu există contraindicații absolute pentru procedura de FIV. Nu este totuși recomandată la femeile care au un risc semnificativ de morbiditate sau mortalitate produsă de o sarcină în cazul în care FIV este reușită, de exemplu: sindrom Marfan insuficiență cardiacă clasa III sau IV NYHA, sindrom Eisenmenger, stenoză valvulară severă, hipertensiune pulmonară, coarctație de aortă.

4. Evaluare

Cuplurile care plănuiesc o procedură de FIV necesită evaluare înainte de începerea unui ciclu de tratament. La femei rezerva ovariană este evaluată prin recoltarea FSH, estradiol și AMH în ziua 3 a ciclului menstrual sau evaluarea numărului de foliculi în ziua 3 a ciclului menstrual. Dacă rezerva ovariană este scăzută se folosesc ovocite donate. Evaluarea partenerului începe cu analiza spermei unde se evaluează numărul, morfologia și motilitatea spermatozoizilor. Evaluarea imagistică a cavității uterine identifică anomaliile anatomice, inclusiv polipi endometriali, adeziuni sau septuri ce pot interfera cu implantarea embrionului. Screeningul infecțiilor HIV, hepatită B, hepatită C și sifilis este indicată ambilor parteneri.

5. Tratament

5.1. Stimularea ovariană

Un ciclu de FIV începe cu stimularea ovariană și se folosesc diverse tehnici, de exemplu: clomifen citrat, letrozol, gonadotropine exogene (FSH și LH) sau GnRH. Creșterea foliculară se monitorizează cu ecografie transvaginală, iar nivelele din sânge ale estradiolului ajută la evidențierea modificărilor produse de protocolul de stimulare.

În procedura de FIV cu ciclu natural ovocitul este recuperat înainte de producerea vârfului de LH sau este folosit un antagonist de GnRH pentru prevenirea secreției de LH. Atunci când foliculul dominant ajunge la maturitate se administrează hCG ca înlocuitor pentru creșterea LH.

Stimularea ovariană este realizată în marea majoritate a cazurilor de FIV și sunt recuperate circa 10-20 ovocite. Există 2 protocoale.

Primul protocol. Acesta începe cu administrarea unui agonist de GnRH în doza de 0.1 mg zilnic începând cu ziua 21 a ciclului menstrual precedent și are rolul de a stopa secreția LH și FSH din hipofiză în timpul stimulării ovariene. GnRH este administrat până la momentul în care se face injecția cu hCG. Gonadotropinele se administrează injectabil în doze de 75-450 UI zilnic, începând cu ziua 2 a ciclului menstrual, iar dozele sunt ajustate în funcție de dezvoltarea foliculilor și nivelurile de estradiol. Administrarea de hCG se face atunci când cel puțin 3 foliculi ating o dimensiune de 18 mm.

Al doilea protocol. Se administrează gonadotropine injectabil zilnic în doze de 75-450 UI în ziua 2-3 a ciclului menstrual. Antagonistul de GnRH se folosește pentru a bloca creșterea LH atunci când foliculul dominant atinge 14 mm sau în ziua 6 a stimulării. Cand există cel puțin 3 foliculi care ating 18 mm se administrează hCG.

Protocolul de stimulare minimă utilizează clomifen citrat sau letrozol, cu sau fără folosirea gonadotropinelor.

5.2. Recuperarea ovocitelor

Indiferent de protocolul utilizat ovocitele mature sunt recuperate la 34-36 de ore de la administrarea hCG, folosindu-se aspirarea  ghidată ecografic și sedare intravenoasă.

5.3. Fertilizarea

Pentru a fertiliza ovocitele se folosește inseminarea sau injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului. Are loc izolarea spermatozoizilor și incubarea cu ovocitul pentru o perioadă de 12-18 ore.

5.4. Transferul embrionului

Embrionii fertilizați sunt transferați în uter în ziua 3 sau 5 după fertilizare, sub ghidaj ecografic transabdominal, printr-un cateter care trece prin colul uterin. Numărul de embrioni transferați depinde de vârsta embrionului, calitatea embrionului, vârsta pacientei și preferința pacientei. Pentru optimizarea implantării embrionului se administrează progesteron din ziua recuperării ovocitelor sau din ziua transferării embrionilor.

6. Complicații

Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicație potențial amenințătoare de viață. În cazurile ușoare pacientele acuză greață și vărsături. În formele severe poate apărea ascita cu durere abdominală severă. Pot apărea efuziuni pericardice cu scăderea funcției pulmonare și hipoxie. Pot apărea semne de hipovolemie, oligurie, nivele crescute de creatinină și transaminaze, leucocitoză și anomalii ale electroliților. Hemoconcentrația crește riscul de tromboembolism, iar în cazurile severe se poate dezvolta insuficiența renală acută și coagularea intravasculară diseminată.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562266/
2. https://link.springer.com/article/10.1007/s43032-021-00829-3