Infertilitatea

Autor: Dr. Elena-Teodora Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Introducere

Infertilitatea reprezintă incapacitatea unui cuplu de a obține o sarcină după cel puțin 12 luni de contact sexual neprotejat. La femeile peste 35 de ani această perioadă se reduce la 6 luni. Infertilitatea poate fi primară și secundară, în cea secundară existând istoric de sarcină anterioară. La femeile cu vârsta peste 40 de ani se recomandă evaluare imediată. De asemenea, evaluarea este recomandată pentru femeile cu oligomenoree, amenoree, obstrucție tubară sau endometrioză și pentru partener în cazul în care se suspectează o cauză masculină de infertilitate. Cauza infertilității este cunoscută în 85% dintre cazuri (cele mai comune cauze fiind disfuncția ovulatorie, infertilitatea de cauză masculină și obstrucția tubară), iar la restul de 15% dintre cuplurile infertile cauza rămâne necunoscută.

2. Cauzele infertilității

Disfuncția ovulatorie și anovulația. O femeie care are ovulație prezintă cicluri menstruale regulate si simptome premenstruale. Disfuncția ovulatorie reprezintă cauza infertilității în circa 25% dintre cazuri. Anovulația se suspectează atunci când ciclurile menstruale sunt neregulate (sub 21 de zile sau mai mult de 35 de zile) sau dacă pacienta acuză sângerări anormale sau prezintă amenoree. Ovulația apare înainte cu 14 zile de menstruație, iar documentarea ei se face prin recoltarea progesteronului cu o săptămână înainte de menstruație. Cea mai comună cauză de anovulație este sindromul ovarului polichistic. Obezitatea este asociată cu anovulația. Alte cauze ar fi: anomalii ale funcției tiroidiene, prolactinom, nivel crescut de androgeni (de exemplu în hiperplazia adrenală congenitală sau tumoră adrenală), anovulație idiopatică, amenoree funcțională hipotalamică.

Infertilitatea de cauză tubară. În acest caz trompele uterine sunt blocate sau incapabile de a prelua ovocitul din ovar în momentul ovulației din cauza adeziunilor pelvine. Această cauză a infertilității este suspectată la pacientele cu istoric de infecții cu transmitere sexuală, operații la nivel abdominal sau infecție intraabdominală în antecedente. Se efectuează histerosalpingografie și aceasta este prima procedură de diagnostic folosită în suspiciunea de infertilitate de cauza tubară. Se mai pot folosi sonohisterografia și laparoscopia.

Endometrioza. Se traduce prin prezența țesutului endometrial în afara uterului și este prezentă la 25-40% dintre femeile infertile. Anomaliile anatomice pot afecta calitatea ovocitelor și recuperarea lor.

Rezerva ovariană scăzută. Odată cu înaintarea în vârstă scade rezerva ovariană și calitatea ovocitelor. Alți factori de risc pentru rezerva ovariană scăzută sunt: istoric de chirurgie la nivelul ovarului, chimioterapie, radioterapie, antecedente de menopauză prematură. Rezerva ovariană se evaluează prin recoltarea AMH, FSH sau ecografie.

Factori uterini și cervicali. Anomaliile cavității uterine sunt asociate cu avort spontan și naștere prematură. Acestea includ: polipi endometriali, leiomioame, sinechii și malformații congenitale. Anomaliile colului uterin includ: anomalii anatomice, cicatrici postchirurgicale sau scăderea mucusului cervical care interferă cu progresia normală a spermatozoizilor în uter.

Infertilitatea masculină. Scăderea nivelului de testosteron sau al numărului de spermatozoizi apar în 35% din cazurile de infertilitate. Un cuplu poate avea mai multe cauze ale infertilității, de aceea se evaluează și partenerul. Se efectuează spermograma inițial, urmate de alte investigații pentru stabilirea cauzei de infertilitate masculină.

3. Diagnostic

3.1.Investigarea partenerei.

Anamneza. Aceasta începe cu istoricul menstrual și dacă au existat sau nu sarcini anterioare. Sunt evaluați factorii de risc ce pot afecta permeabilitatea tubară.

Examen clinic. Examinarea generală se concentrează pe istoricul de creștere, statusul nutrițional, evaluarea clinică a tiroidei, înălțime, greutate, distribuția țesutului adipos și caracterele sexuale secundare. Examinarea ginecologică evaluează poziția, mărimea, forma și mobilitatea uterului, distribuția părului pubian, prezența secrețiilor vaginale anormale și evaluarea colului uterin.

Evaluarea ovulației. Uneori un istoric de ciclu menstrual normal este suficient. Alte metode ar fi: măsurarea repetată a temperaturii corporale bazale, recoltarea progesteronului cu o săptămână înainte de următorul ciclu menstrual sau kituri de ovulație. Recoltarea TSH și prolactină identifică anomaliile funcției tiroidiene sau hiperprolactinemia. La femeile cu amenoree recoltarea FSH și estradiol diferențiază amenoreea funcțională hipotalamică (FSH normal/ scăzut, estradiol scăzut) de insuficiența ovariană prematură (FSH crescut, estradiol scăzut).

Examinarea ultrasonografică. Se evaluează pacienta cu ecografie transvaginală, histerosalpingografie (o procedură ce implică injectarea unei substanțe radioopace prin colul uterin, apoi uter și spre trompele uterine), sonohisterografie (se folosește ecografia transvaginală, iar printr-un cateter se introduce soluție salină sterilă în uter) sau laparoscopie. Se pot diagnostica astfel: leiomioame uterine, polipi endometriali, sinechii uterine, adeziuni, țesut cicatricial etc.

3.2 Investigarea partenerului

Anamneza. Sunt necesare date privind: istoricul reproductiv al bărbatului, frecvența actului sexual, fertilitate anterioară, dacă pacientul mai are copii, operații, medicamente, alergii.

Examen clinic. Examinarea fizică pune accent pe: caracterele sexuale secundare, proporții corporale, distribuția părului corporal, masa musculară. Examinarea genitală evaluează volumul testicular și eventualele diferențe, prezența varicocelului, absența canalului deferent (poate fi asociat cu anomalii renale).

Investigații de laborator. Se recoltează spermogramă (cel puțin 2-3 probe), FSH, testosteron, LH și prolactină.

Examinarea ultrasonografică. Este necesară ecografie scrotală sau transrectală. Uneori este necesar RMN sau ecografie Doppler a penisului.

Alte investigații. Acestea ar fi: evaluarea prezenței anticorpilor anti-spermatici, testare genetică, imagistică hipofizară, biopsie testiculară.

4. Tratamentul infertilității

Acesta este dependent de cauza infertilității, dar și de vârsta partenerilor. Tratamentul infertilității necesită timp, efort și resurse financiare.

Tratamentul medical. Printre medicamentele folosite atât de femei cât și de bărbați se numără: gonadotropine, FSH, hCG, analogi de GnRH inhibitori de aromatază și metformin

Tratamentul chirurgical. Este folosit atunci când cauza infertilității este cunoscută și poate fi rezolvată prin diferite tehnici chirurgicale.

In cazuri selectate se apelează la procedeul de fertilizare in vitro.

5. Concluzii

Aproximativ 1 din 8 femei cu vârsta între 15-49 de ani apelează la medici specialiști în infertilitate. Deși rata de succes variază în funcție de vârstă și diagnostic, un diagnostic corect împreună cu un tratament eficient facilitează atingerea obiectivelor și obținerea unei sarcini.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9302705/
2. https://link.springer.com/article/10.1186/s43088-023-00416-2