Sindromul Turner, afecțiune asociată cu statură joasă (nanism) și amenoree

Autor: Dr Teodora Elena Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Definiție. Etiologie. Epidemiologie

Sindromul Turner este cea mai frecventă anomalie cromozomială a cromozomilor sexuali întâlnită la femei, în care un cromozom X lipsește în totalitate sau parțial. Aproximativ jumătate din pacientele cu sindrom Turner au monosomie X, adică un cariotip 45 XO (în mod normal o femeie sănătoasă are cariotipul 46 XX). Restul pacientelor prezintă mozaicisme (cariotip 45 XO cu mozaicism), adică prezența la aceeași persoană a două linii celulare genetice diferite.

Unele paciente cu sindrom Turner pot avea mozaicism cu cromozom Y. Sindromul Turner nu se moștenește, fiind mai degrabă un eveniment spontan ce apare în timpul reproducerii.

Acest sindrom apare la aproximativ 1/ 2000- 2500 nou-născuți vii.

2. Fiziopatologie

La pacientele cu sindrom Turner clasic, adică prezența unui cariotip 45 XO anomalia cromozomială este un eveniment aleatoriu în timpul formării celulelor reproductive a părinților pacientei cu acest sindrom și un cromozom sexual se poate pierde dintr-un ovul sau spermatozoid. Dacă la structura genetică a viitorului copil participă o celulă reproductivă în care lipsește un cromozom sexual, rezultă cariotipul 45 XO.

La pacientele cu sindromul Turner în care există mozaicisme, apare un defect aleatoriu în timpul etapei de diviziune celulară a embrionului. Astfel unele celule pot prezenta cariotip normal, iar altele au doar un cromozom X.

3. Manifestări clinice

Sindromul Turner poate fi identificat înainte de naștere, atunci când ecografic se evidențiază creșterea translucenței nucale, coarctație de aortă, anomalii cardiace sau anomalii ale rinichiului. La nou-născuții de sex feminin se poate observa limfedem congenital (acumulare subcutanată de limfă) la nivelul mâinilor și picioarelor, gât scurt cu exces de piele pe ceafă, displazia unghiilor, oasele metacarpiene 4 și 5 scurte. Odată cu înaintarea în vârstă apare statura joasă la aceste paciente. Acestea au un torace mai lat cu distanță intermamelonară mare și inserția joasă a părului pe ceafă. De obicei aceste paciente au o inteligență normală, dar pot prezenta dificultăți de învățare, afectând mai ales calculul, memoria și atenția. Pacientele adolescente cu sindrom Turner au pubertate întârziată sau amenoree primară (lipsa menstruației) din cauza insuficienței ovariene premature.

Aceste paciente au un risc cardiovascular crescut din cauza malformațiilor cardiace (valvă aortică bicuspidă sau anomalii ale venelor pulmonare). Apar deficiențe de auz din cauza otitelor recurente sau surdității neurosenzoriale. Sunt prezente de asemennea și anomalii renale (rinichi în potcoavă).

Crește riscul de boli tiroidiene autoimune la pacientele cu acest sindrom, iar din cauza disgeneziei gonadale există risc crescut de gonadoblastom.

4. Evaluare

Sindromul Turner se poate diagnostica înainte de naștere prin biopsie de vilozități coriale sau amniocenteză și diagnosticul e confirmat prin efectuarea cariotipului după naștere. Testarea genetică prin efectuare de cariotip este necesară și la pacientele care prezintă manifestări clinice sugestive.

La adolescentele cu pubertate întârziată sau amenoree primară nivelul crescut de FSH poate fi sugestiv pentru sindromul Turner, dar AMH este un marker mai sensibil pentru insuficiența ovariană prematură. Dacă primul cariotip efectuat la pacientele cu sindrom Turner suspectat clinic este normal, este necesară repetarea acestuia.

Odată ce diagnosticul este confirmat managementul include și evaluarea complicațiilor precum anomaliile cardiace, renale, auditive și dificultățile de învățare. La prima evaluare a acestor paciente se efectuează ecografie renală, ecocardiografie și în unele cazuri RMN. Alte analize de laborator de screening includ: evaluarea funcției tiroidiene și evaluare pentru boală celiacă începând cu vârsta de 4 ani. De la vârsta de 10 ani se pot efectua: glicemie, hemoglobina glicată, transaminaze, creatinină, sumar de urină în vederea depistării diabetului zaharat, anomaliilor hepatice și bolii renale.

5. Tratament și management

Statura joasă (nanism). Pacientele cu sindrom Turner au statură joasă ce necesită monitorizare. Dacă statura joasă nu este tratată corespunzător înălțimea finală va fi cu 20 cm mai mică la aceste paciente comparativ cu femeile sănătoase. Acest sindrom nu produce deficit de hormon de creștere, dar pacientele răspund bine la administrarea acestui tratament. Odată ce înălțimea finală este atinsă și nu mai există potențial de creștere tratamentul se oprește.

Anomaliile cardiace. Odată ce diagnosticul de sindrom Turner este stabilit, evaluarea cardiacă presupune efectuarea de EKG, măsurarea tensiunii arteriale și ecocardiografie (sau RMN cardiac). Pacientele ce prezintă interval QT prelungit trebuie să evite unele medicamente. Coarctația de aortă se corectează chirurgical. Tensiunea arterială trebuie menținută în limite normale.

Dificultățile de învățare. Pacientele cu sindrom Turner ce prezintă dificultăți de învățare pot avea nevoie de programe educaționale speciale.

Tulburările auditive. Se recomandă evaluare audiometrică la intervale regulate.

Anomaliile renale. Evaluarea renală presupune efectuarea ecografiei de rinichi. Poate apărea hidronefroză cu creșterea riscului de pielonefrită ce necesită intervenția medicului nefrolog.

Insuficiența ovariană. La aceste paciente se evaluează nivelul de FSH și AMH în jurul vârstei de 11 ani. Tratamentul cu estrogen se începe la vârsta de 11-12 ani dacă nu este prezentă dezvoltarea sânilor. Mai târziu se adaugă progesteron pentru prevenirea hiperplaziei endometriale și inducerea sângerării ciclice. Din cauza depleției foliculare, femeile cu acest sindrom sunt infertile.

Osteoporoza. Aceste paciente sunt la risc de a dezvolta osteoporoză, iar acest risc e diminuat de tratamentul cu estrogen și suplimentele de vitamina D și calciu.

Screening pentru alte comorbidități. Așa cum am menționat anterior aceste paciente au risc mai mare de a dezvolta alte comorbidități. Se recomandă evaluare pentru:

• boala celiacă: anticorpi anti transglutaminază de tip Ig A odată la 2 ani începând cu vârsta de 2 ani;
• tiroidită autoimună: TSH, FreeT4 și anticorpi anti-tiroidieni anual începând cu vârsta de 4 ani;
• anomalii hepatice: transaminaze, GGT și fosfataza alcalină anual începând cu vârsta de 10 ani; este necesară evaluare gastroenterologică dacă există modificări semnificative;
• sindrom metabolic: hemoglobina glicozilată anual începând cu vârsta de 10 ani;
• deficit sau insuficiență de vitamina D: 25 hidroxi vitamina D;
• gonadoblastom: prezența cromozomului Y impune efectuarea operației de îndepărtare a gonadelor.

6. Prognostic 

Pacientele cu sindrom Turner au o rată de mortalitate crescută de circa 3 ori mai mare față de populația generală, factorii de risc fiind: boala cardiovasculară, anevrismul de aortă, diabetul zaharat, bolile renale sau hepatice.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554621/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28705803/