Sindromul Prader-Willi, cauză rară de obezitate la copil

Autor: Dr. Teodora Elena Gheorghe, medic specialist endocrinolog

Sindromul Prader-Willi este o afecțiune genetică rară cu manifestări endocrinologice, metabolice, neurologice, cu tulburări intelectuale și de comportament. Este una dintre cele mai cunoscute boli genetice care produc obezitate. Se caracterizează printr-o scădere severă a tonusului muscular (hipotonie) și dificultăți de alimentare în perioada neonatală, urmată de hiperfagie (foame excesivă) și dezvoltarea graduală a obezității începând cu vârsta de 3 ani.

Majoritatea pacienților cu sindrom Prader-Willi au statură joasă din cauza producerii insuficiente a hormonului de creștere, dar și alte boli endocrinologice precum hipogonadism, insuficiență adrenală și hipotiroidism datorate afectării hipotalamusului.

1. Statura joasă la pacienții cu sindrom Prader-Willi. 

Statura joasă la pacienții cu sindrom Prader-Willi este prezentă din copilărie, fiind aproape constantă în a doua decadă a vieții. Aproximativ 50% dintre acești copii se nasc mici pentru vârsta gestațională. Deficiența de hormon de creștere combinată cu lipsa apariției saltului statural la pubertate la acești pacienți are ca rezultat o înălțime finală de 155 cm la băieți și 148 cm la fete dacă aceștia nu primesc tratament. Secreția de hormon de creștere pe parcursul a 24 de ore este scăzută, iar tratamentul cu acest hormon are multiple beneficii: scade masa grasă, crește masa musculară, îmbunătățește indicele de masă corporală, masa osoasă, înălțimea, proporțiile corporale și scorurile cognitive.

2. Care este cauza acestei boli?

Majoritatea cazurilor de sindrom Prader-Willi nu se moștenesc de la părinți (sunt sporadice). Există însă situații în care boala se moștenește în cadrul familiei. În circa 65-70% din cazuri cauza este deleția (absența) parțială a unei regiuni de pe cromozomul 15 moștenit de la tată. În 25-30% din cazuri cauza e disomia (perechea de cromozomi e moștenită de la același părinte) cromozomului 15 de origine maternă. Se presupune că disfuncția hipotalamică asociată cu producția crescută de ghrelină (un hormon ce stimuleaza apetitul) și scăderea cerințelor metabolice conduc la apariția obezității.

3. Cât de frecvent este sindromul Prader-Willi?

Sindromul Prader Willi apare la 1/20000- 1/30000 de nou născuți, adică unul din 20000-30000 de copii dezvoltă această boală. Repartiția pe sexe este aproximativ egală.

4. Manifestările clinice

La naștere pacienții cu sindrom Prader-Willi au greutate, lungime și indice de masă corporală cu 15- 20% mai mici decât copiii fără această boală, ceea ce indică fapul că înainte de naștere creșterea nu a fost constantă.

Hipotonia. Apare cam la toți copii cu acest sindrom și se manifestă cu dificultăți de hrănire din cauza reflexului de supt slab, scăderea masei musculare și scăderea tonusului muscular.

Trăsături dismorfice. Acești pacienți au ochii migdalați, strabism, frunte îngustă, mâini și picioare mici și hipoplazia smalțului dentar.

Tulburări de comportament și întârziere în dezvoltare. Se caracterizează prin dezvoltare motorie lentă, tulburări de limbaj, dificultăți de învățare. De asemenea, acești copii pot prezenta anxietate, depresie, tulburare obsesiv-compulsivă și agresivitate.

Foamea excesivă și obezitatea. În perioada neonatală apar dificultăți de alimentație, iar apoi apare foamea excesivă în prima parte a copilăriei care conduce la obezitate. Dacă accesul la mâncare nu este controlat începând cu această perioadă, obezitatea poate avea consecințe severe, până la a pune viața în pericol.

Deficiența de hormon de creștere. Statura joasă poate fi prezentă în prima parte a copilăriei, dar pe măsură ce copilul cu sindrom Prader-Willi înaintează în vârstă, aceasta devine evidentă și nu apare saltul de creștere pubertar. Secreția hormonului de creștere pe 24 de ore este scăzută și nivelul de IGF 1 este mic.

Hipogonadismul. Acesta este prezent la toți pacienții cu sindrom Prader-Willi. La copiii de sex masculin poate apărea criptorhidism (unul sau ambii testiculi nu sunt prezenți în scrot) și este necesară intervenția chirurgicală. Pubertatea poate apărea la o vârstă normală, dar se poate opri din evoluție. Copiii de sex feminin prezintă o dezvoltare a sânilor întârziată sau absentă. Pacienții cu această boală prezintă infertilitate. Adrenarha (apariția părului pubian și axilar) poate apărea mai devreme la acești pacienți și se corelează cu o vârstă osoasă avansată care apare ca o consecință a obezității.

Tulburările de somn. Acești pacienți prezintă alterări ale paternului de somn, cu somnolență în timpul zilei, scăderea saturației oxigenului în sânge, dar și apnee de somn obstructivă și centrală. Aceste manifestări ar putea fi explicate de scăderea masei musculare și scăderea tonusului muscular prezente la acești pacienți.

Alte manifestări. O parte din pacienții cu sindrom Prader-Willi au displazie de șold și scolioză. Sunt frecvente osteoporoza și osteopenia care cresc riscul de fractură de fragilitate.

5. Evaluarea

Alături de examinarea clinică generală și endocrinologică (status pubertar, înălțime, greutate, indice de masă corporală, măsurare circumferință abdominală etc.) sunt necesare și investigații de sânge și alte investigații paraclinice.

Testarea genetică. Investigațiile pentru sindromul Prader-Willi încep cu testarea moleculară, adică analiza de metilare a ADN. Se face analiza cromozomială cu hibridizare fluorescentă in situ (FISH) ce identifică defectul genetic de pe cromozomul 15.

Analize de sânge:

• evaluarea creșterii: dozarea nivelului seric al GH și IGF1; testele de stimulare a hormonului de creștere nu sunt necesare la copii cu diagnostic confirmat genetic;
• evaluarea funcției tiroidiene: dozare TSH și FT4;
• evaluarea funcției adrenale: ACTH și cortizol; teste dinamice;
• evaluare metabolică: e necesară la copiii peste 6 ani; glucoză, insulină, test de toleranță la glucoză;
• profil lipidic: colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride;
• evaluarea funcției hepatice: AST și ALT;

Alte investigații: ecografie abdominală, evaluarea compoziției corporale, radiografie de mână, polisomnografie.

Consulturi interdisciplinare: genetică medicală, neurologie pediatrică, psihiatrie pediatrică, ORL, pneumologie, ortopedie pediatrică, recuperare medicală.

6. Tratament

Un aspect important al managementului acestor pacienți este intervenția nutrițională. Creșterea în greutate poate fi controlată printr-o dietă adaptată nevoilor pacientului și cu cât aceasta este inițiată mai devreme, cu atât rezultatele vor fi mai bune.

Hormonul de creștere. Acesta are efecte benefice asupra compoziției corporale, forței musculare, densității minerale osoase și metabolismului. Este recomandat începând cu vârsta de 2 ani, dar se poate prescrie și mai devreme. Tratamentul se administrează în fiecare zi, seara înainte de culcare, printr-o injecție subcutanată. Tratamentul se monitorizează cu ajutorul IGF 1 care trebuie menținut în intervalul normal pentru vârstă. Pacienții cu sindrom Prader-Willi tratați cu hormon de creștere pot atinge înălțimea adultă normală în contextul familial. Nu se administrează tratament cu hormon de creștere la pacienții cu obezitate severă, apnee de somn severă netratată, diabet zaharat necontrolat, cancer activ, psihoza activă.

Testosteronul. Se administrează la pacienții de sex masculin cu pubertate întârziată/ incompletă. Este necesară monitorizarea creșterii și a vârstei osoase.

Estrogenii. Se pot administra estrogeni transdermic pentru hipogonadism la pacientele cu sindrom Prader Willi.

Terapia cognitiv comportamentală. Are ca scop minimizarea agresivității, compulsivității anxietății și depresiei.

7. Prognostic

Prognosticul pacienților cu sindrom Prader-Willi depinde de evoluția clinică a bolii și de prezența complicațiilor. Pacienții care beneficiază de tratament precoce și individualizat au un prognostic bun. Pacienții care prezintă complicații precum obezitate severă, diabet zaharat sau insuficiență cardiacă netratate au o speranță de viață mai mică.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553161/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9782397/
3. https://cnas.ro/protocoale-terapeutice/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9634554/
5. https://academic.oup.com/jcem/article/97/11/3837/2836373
6. https://www.dovepress.com/growth-hormone-therapy-for-praderndashwilli-syndrome-challenges-and-so-peer-reviewed-fulltext-article-TCRM