Osteoporoza

Autor: Dr. Elena-Teodora Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Definiție și clasificare

Osteoporoza este o boală sistemică a scheletului caracterizată printr-o masă osoasă scăzută, deteriorarea microarhitecturii țesutului osos și creșterea gradului de fragilitate a oaselor, rezultând o creștere a riscului de fractură.

Osteoporoza se traduce clinic prin apariția fracturilor de fragilitate (fracturi care apar din cauza unui traumatism minim): antebraț, de corp vertebral și de șold, ultima fiind și cea mai gravă, având o morbiditate crescută. Factorii de risc pentru osteoporoza sunt: sexul feminin, fumat, consum de alcool, greutate corporală scăzută, antecedente de fractură de șold parentală, fracturi de fragilitate în antecedente, anumite boli (insuficiență ovariană prematură, artrită reumatoidă, hipogonadism etc), anumite medicamente (glucocorticoizi, anticonvulsivante, medicamente chimioterapice etc), insuficiență de vitamina D etc.

Cea mai eficientă metodă de evaluare a densității minerale osoase este DXA (absorbţiometria duală cu raze X), osteoporoza putând fi clasificată pe baza scorului T:

• Normal: Scor T peste -1 DS
• Osteopenie: scor T între -1 D și 2.5 DS
• Osteoporoză: Scor T sub -2.5 DS
• Osteoporoză severă: Scor T sub -2.5 DS plus fractură de fragilitate

2. Evaluarea clinică a osteoporozei

Osteoporoza primară este cea datorată îmbătrânirii sau postmenopauzei la femei. Un pacient la care se suspectează osteoporoza din cauza existenței unei fracturi de fragilitate sau densității minerale osoase scăzute necesită evaluare în vederea excluderii cauzelor secundare. Osteoporoza secundară poate fi produsă de: hiperparatiroidism primar, deficiența de hormon de creștere, diabet zaharat, hipogonadism, insuficiență ovariană prematură, hiperprolactinemie, hipertiroidism, acromegalie, sindrom Cushing, medicamente (glucocorticoizi, tratament excesiv cu hormoni tiroidieni, inhibitori de aromatază etc), osteomalacie, deficiență de vitamina D, malabsorbție, osteogeneză imperfectă, mielom multiplu, beta talasemie majoră, boală cronică de rinichi, artrită reumatoidă etc. Este deci necesară evaluarea clinică a pacientului pentru cauzele secundare de osteoporoză prin anamneză și examen clinic cu accent pe: istoricul de fracturi (fracturi de fragilitate vs fracturi traumatice) și existența factorilor de risc (genetici sau de mediu). La femei sunt importante: prima menstruație, istoricul menstrual și obstetrical, menopauza și folosirea de tratamente hormonale. Sunt importante și istoricul referitor la fumat sau consumul de alcool. Examinarea fizică evidențiază rar modificări, dar în osteoporoza avansată este evidentă cifoza și scăderea înălțimii din cauza fracturilor vertebrale.

3. Evaluarea paraclinică a osteoporozei

DXA. Determinarea densității minerale osoase cu ajutorul DXA este metoda cea mai eficientă de anticipare a riscului de fractură și această evaluare trebuie făcută la următoarele categorii de pacienți: toate femeile peste 65 de ani; femei aflate în postmenopauză cu antecedente de fracturi de fragilitate osteoporoză sau osteopenie pe radiografie, sau administrarea de glucocorticoizi mai mult de 3 luni; bărbați peste 70 de ani; osteoporoză secundară; alte femei pre- sau postmenopauzale în cazuri particulare.

Radiografie coloană vertebrală. Este indicată mai ales la pacienții care au o scădere a înălțimii.

Analize de sânge. Se recoltează: hemoleucogramă completă, calciu, fosfor, proteine totale, transaminaze, creatinină cu determinarea RFG (rata de filtrare glomerulară), sodiu, potasiu, fosfataza alcalină, 25 hidroxi vitamina D, markeri biochimici ai turnoverului osos în cazuri particulare. De asemenea se fac și investigații suplimentare în vederea determinării cauzelor de osteoporoză secundară: TSH, FT4, PTH, LH, FSH, estradiol la femei, testosteron la bărbați, teste pentru diagnosticul hipercorticismului și alte teste în cazurile particulare de osteoporoză secundară.

Analize din urina pe 24 de ore. Se poate determina calciul, creatinina și sodiu din urina pe 24 de ore.

Scorul FRAX. Acest scor estimează o probabilitate la 10 ani de fractură de șold sau fractură osteoporotică majoră și se calculează prin includerea valorii densității minerale osoase la nivelul șoldului și a factorilor de risc.

4. Tratamentul și managementul osteoporozei

Tratamentul non-farmacologic al osteoporozei cuprinde recomandări privind exercițiul fizic și evitarea căderilor. Este importantă nutriția adecvată, cu aport corect de proteine, calciu și vitamina D, evitarea fumatului, consumului de alcool și cafeaua în exces. Se recomandă aport de 1200 mg de calciu pe zi de preferat din dietă.

Criteriile de includere a pacienților în vederea tratamentului osteoporozei ar fi următoarele:

• Femei în postmenopauză sau bărbați peste 50 de ani cu scor T sub -2.5 DS
• Pacienți cu fractură osteoporotică vertebrală sau de șold
• Pacienți cu osteopenie cu fractură de fragilitate la nivelul zonei proximale a humerusului, pelvis sau antebraț
• Pacienți cu osteopenie și probabilitate mare de fractură osteoporotică majoră prin calcularea FRAX

Sunt disponibile mai multe categorii de tratament: terapie antirezorbtivă (bifosfonații, denosumab, estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni) și terapie anabolică (teriparatid).

Bifosfonații. Aceștia sunt: alendronat, risedronat, ibandronat și zoledronat. Este posibilă administrarea lor săptămânală, lunară sau anuală. Pot produce hipocalcemie, esofagită sau simptome pseudogripale. După un tratament de 3-5 ani pacientul este reevaluat în ceea ce privește riscul de fractură, iar dacă acesta e mic se poate face o pauză de tratament. Dacă riscul este crescut tratamentul cu acești agenți este recomandat în continuare.

Denosumab. Acesta se administrează subcutanat la 6 luni. Poate produce hipocalcemie și dureri musculare. Tratamentul nu se întrerupe brusc, pacientul fiind trecut pe terapie antirezorbtivă după încetarea administrării denosumabului.

Teriparatid. Se administrează subcutanat zilnic pentru maxim 2 ani de-a lungul vieții pacientului, iar după încetarea administrării se recomandă tratament cu un antirezorptiv.

Numărul de fracturi care sunt prevenite prin tratamentul antirezorptiv depășește cu mult riscul de reacții adverse (osteonecroza de mandibulă sau fractura atipică de femur) care oricum sunt foarte rare.

5. Monitorizare

Se repetă anumite analize de sânge și se face evaluarea DXA la 1-2 ani de preferat pe același aparat. Agentul terapeutic se schimbă în următoarele cazuri: apariția unei fracturi de fragilitate după cel puțin un an de tratament; scor mai mic decât cel inițial cu pierdere semnificativă de masă osoasă la nivelul coloanei vertebrale lombare sau colului femural.

6. Prognostic și complicații

Dacă osteoporoza este detectată precoce și tratată corect prognosticul este bun, iar dacă boala rămâne netratată poate produce durere cronică și fracturi. Fracturile de coloană vertebrală și de șold sunt cele mai serioase complicații ale osteoporozei, cele de șold având o mortalitate crescută.

SURSE:

• https://journals.healio.com/doi/full/10.3928/01477447-20220719-03
• https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/about-osteoporosis
• https://cnas.ro/protocoale-terapeutice/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/