Adenomul hipofizar

Autor: Dr. Teodora Elena Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Introducere și etiologie

Glanda hipofiză este o glandă mică situată la baza creierului. Adenomul hipofizar este o tumoră benignă a hipofizei anterioare, de cele mai multe ori având o creștere lentă. Adenoamele hipofizare se pot clasifica în funcție de celula de origine, dar și în funcție de mărime. Microadenoamele sunt tumori sub 1 cm, iar macroadenoamele sunt tumori peste 1 cm. Adenoamele hipofizare pot ajunge uneori la dimensiuni foarte mari ce depășesc 4 cm. Adenoamele hipofizare funcționale sunt cele care determină secreție hormonală crescută a unuia sau mai multor hormoni produși de hipofiza anterioară. Adenoamele hipofizare nefuncționale nu secretă hormoni, dar pot produce simptome legate de compresia structurilor aflate în vecinătatea hipofizei.

Patogenia adenoamelor hipofizare este necunoscută. Majoritatea adenoamelor hipofizare sunt sporadice, dar pot fi și familiale în aproximativ 5% din cazuri, în afecțiuni precum sindromul de neoplazie endocrină multiplă 1, sindromul de neoplazie endocrină multiplă 4 sau complexul Carney.

2. Manifestări clinice

Manifestările clinice depind de statusul funcțional și mărimea tumorii. Microadenoamele hipofizare pot fi găsite întâmplător pe examinarea RMN făcută pentru alt motiv, iar în acest caz pacienții sunt asimptomatici doar dacă tumora nu secretă hormoni. Macroadenoamele hipofizare se prezină cu simptome legate de efectul de masă al tumorii sau cu simptome legate de deficitul sau excesul hormonal. Simptomele date de efectul de masă al tumorii. Acestea sunt următoarele:

• afectarea vederii este raportată în aproximativ 40% din cazuri și e produsă de extensia supraselară a tumorii care produce compresia chiasmei optice; se produce hemianopsie bitemporală, care constă în reducerea vederii în părțile laterale ale câmpului vizual. Poate, de asemenea, apărea diplopie (vedere dublă), iar tumorile agresive pot invada și nervii 4, 5 și 6.
• durerea de cap este destul de comună la pacienții cu adenoame hipofizare, dar constituie un simptom nespecific, putând avea multiple alte cauze.
• Manifestări datorate deficitelor hormonilor hipofizari poate fi observate la pacienții cu macroadenoame hipofizare. Acestea pot consta în tulburări menstruale, inclusiv amenoree la femei și disfuncție erectilă la bărbați, datorate deficitului de gonadotropi. Deficitul hormonului de creștere la adulți se manifestă cu oboseală și creștere în greutate, iar la copii cu statură joasă sau creștere staturală deficitară. Deficitul de TSH produce creștere în greutate, constipație, oboseală și intoleranță la frig. Insuficiența adrenală produsă de deficitul de ACTH se prezintă cu scădere în greutate, tensiune arterială mică, greață, vărsături și dureri abdominale.

Adenoamele hipofizare funcționale. Manifestările clinice depind de tipul de secreție hormonală și acestea sunt:

• adenoamele secretante de prolactină produc infertilitate, libidou scăzut și osteoporoză la ambele sexe din cauza supresiei nivelului de gonadotropine produsă de prolactina crescută. Femeile pot prezenta amenoree și galactoree, iar bărbații prezintă disfuncție erectilă și ginecomastie.
• adenoamele secretante de hormon de creștere produc acromegalie la adulți, statură înaltă la copii și se manifestă cu durere de cap, afectare vizuală, creșterea extremităților cu modificarea mărimii la pantofi, inele, pălărie și transpirație excesivă. Alte comorbidități sunt hipertensiunea arterială, apnee de somn, cardiomiopatie și polipi colonici.
• adenoamele secretante de ACTH produc boala Cushing și aceasta se manifestă cu creștere în greutate, slăbiciune musculară, învinețire ușoară, vergeturi roșii, fața rotundă, fose supraclaviculare pline.
• adenomul secretant de TSH produce hipertiroidism, iar pacienții au palpitații, aritmii și pierdere în greutate; pot prezenta tremor și gușă.

3. Evaluare

Majoritatea adenoamelor hipofizare sunt detectate la CT și în acest caz se poate recomanda completarea evaluării imagistice cu examinare RMN cu substanță de contrast. Pentru aprecierea statusului secretor hormonal se efectuează teste de screening pentru excesul sau deficitul hormonal.

Prolactina. Nivelul de prolactină se corelează cu mărimea adenomului. Un nivel mai mic de 200 ng/dl apare în microadenoame, compresia tijei de către macroadenoame sau medicamente. Un nivel peste 200 ng/dl sugerează macroadenom secretant de prolactină. Macroprolactina, cunoscută și ca big-prolactină, e forma inactivă de prolactină și pentru diagnosticul diferențial se face precipitare cu polietilenglicol. Prezența prolactinei libere peste 60% confirmă prolactinomul.

GH/IGF1. Măsurarea nivelului seric alIGF1 este un test de screening pentru acromegalie și deficitul de hormon de creștere. La pacienții cu acromegalie și cu un nivel de IGF1 neconcludent se efectuează test de toleranță la glucoză cu 75 g de glucoză. Nivelul de GH crescut în prezența hiperglicemiei confirmă diagnosticul. Deficitul de hormon de creștere se confirmă cu testele de provocare.

Cortizol. Testele screening pentru boala Cushing includ: cortizol salivar nocturn, cortizol din urina pe 24 de ore și testul de supresie la dexametazonă. Cortizolul crescut și un nivel crescut de ACTH sugerează boala Cushing. Cortizolul recoltat dimineața peste 14 mcg/dl sugerează funcționarea corectă a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale. Dacă apare nivel scăzut sau neconcludent de cortizol se face test de stimulare cu cosyntropin pentru evaluarea insuficienței adrenale.

TSH/FreeT4. Nivelul scăzut de FT4 cu TSH normal sau mic sugerează hipotiroidism central. Adenomul ce produce TSH se prezintă cu T3 și T4 crescute cu TSH normal sau crescut.

FSH/LH. Nivelul mic de estradiol la femei și testosteron la bărbați cu nivel normal sau scăzut de FSH/ LH sugerează hipogonadism secundar.

4. Tratament și management

4.1. Tratamentul adenoamelor nefuncționale. Se recomandă operație (rezecție transsfenoidală a tumorii) la pacienții cu macroadenoame în următoarele situații: deficit vizual, oftalmoplegie, compresia nervului optic sau chiasmei optice vizibilă imagistic, apoplexie pituitară cu afectare vizuală, insuficiență hipofizară, creștere semnificativă a tumorii. La pacienții cu resturi tumorale rămase postoperator se poate face radioterapie. În cazul adenoamelor nefuncționale care nu necesită operație se face monitorizare anuală.

4.2. Tratamentul adenoamelor secretante. Tratamentul este individualizat în funcție de mărimea tumorii și produsul de secreție.

Adenoamele secretante de prolactină. Tratamentul medicamentos cu agoniști dopaminergici constituie prima linie de tratament și se face cu bromocriptină si cabergolină. Operația e rezervată pentru adenoamele secretante rezistente la tratamentul medicamentos, la pacienții care nu îl tolerează și la femeile ce doresc sarcină care au adenoame peste 1 cm. Radioterapia se folosește la prolactinoamele agresive unde intervenția chirurgicală sau medicamentele nu au reușit să controleze mărimea adenomului.

Adenoamele secretante de GH. Prima linie de tratament este intervenția chirurgicală. Tratamentul medicamentos se face cu analogi de somatostatină și este indicat la cei cu tumori invazive sau la cei cu nivele crescute de GH și IGF1 postoperator. Radioterapia se poate folosi ca tratament adjuvant la cei cu nivel crescut de IGF1 postoperator.

Adenoamele secretante de ACTH. Prima linie de tratament este intervenția chirurgicală. Tratamentul medicamentos se face cu agoniști dopaminergici sau analogi de somatostatină cu scopul scăderii secreției de ACTH. Alte variante ar fi: ketoconazol, mitotan, etomidat și metyrapon. Radioterapia e folosită ca tratament adjuvant după operație sau tratament medicamentos. Adrenlectomia bilaterală duce imediat la vindecarea hipercortizolismului și produce insuficiență adrenală ce necesită tratament permanent.

Adenoamele secretante de TSH. Intervenția chirurgicală constituie prima linie de tratament. E necesar controlul hipertiroidismului preoperator cu antitiroidiene de sinteză. Pacienții care nu sunt vindecați prin operație pot fi tratați cu analogi de somatostatină sau cu radioterapie.

5. Prognostic

Prognosticul pacienților cu adenoame hipofizare depinde de statusul funcțional al tumorii. Adenoamele nefuncționale și prolactinoamele au un prognostic excelent dacă sunt tratate cu intervenție chirurgicală sau tratament medicamentos. Adenoamele funcționale ce produc boala Cushing și acromegalie sunt asociate cu alte complicații și comorbidități. Creșterea mortalității la pacientii cu boala Cushing este produsă de întârzierea tratamentului chirugical sau medicamentos.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554451/
2. https://www.nature.com/articles/s41574-023-00886-5