Sindromul Cushing

Autor: Dr. Elena-Teodora Gheorghe, medic specialist endocrinolog

1. Introducere

Sindromul Cushing este o afecțiune care apare ca urmare a unui exces de cortizol în sânge. Cea mai frecventă cauză este expunerea la medicamente care conțin corticosteroizi (sindrom Cushing iatrogen). Boala Cushing este produsă de un adenom hipofizar care secretă cantități excesive de ACTH rezultând un nivel crescut de cortizol, iar aceasta este responsabilă de 80% dintre cauzele hipercorticismului.

2. Care sunt cauzele sindromului Cushing?

Excesul de cortizol poate proveni din 2 surse: exogen sau endogen. Hipercorticismul endogen rezultă din producerea excesivă de cortizol de către glandele suprarenale și poate fi dependentă de ACTH sau independentă de ACTH. Adenoamele hipofizare care secretă ACTH și secreția ectopică de ACTH sunt responsabile de Cushing-ul ACTH dependent. Hiperplazia glandei suprarenale, adenoamele sau carcinoamele adrenale sunt exemple de hipercorticism ACTH independent.

3. Care sunt manifestările clinice ale sindromului Cushing?

Cortizolul produs în exces afectează aproape toate aparatele și sistemele organismului. În general manifestările clinice enumerate mai jos ridică suspiciunea de sindrom Cushing, însă unele dintre manifestările clinice, de exemplu creșterea în greutate și hipertensiunea se întâlnesc frecvent în populația generală.

Sunt descrise următoarele semne și simptome:

• afectare sistemică: oboseală; încetinirea creșterii (la copii); creștere în greutate; insomnie.
• modificări ale pielii, țesutului adipos sau părului: distribuție anormală a țesutului adipos la nivel cervical posterior și supraclavicular; vergeturi roșii sau mov ce depășesc 1 cm la nivel abdominal, brațe, sâni, coapse; piele îngroșată: hiperpigmentare la nivel articular, la nivelul cicatricilor și mucoaselor; hirsutism și căderea părului la femei; acnee; învinețire ușoară și îngreunarea vindecării rănilor; înroșirea feței.
• tulburări cognitive/ psihiatrice: iritabilitate; scăderea memoriei; apariția tulburărilor psihiatrice sau accentuarea celor preexistente.
• creșterea frecvenței infecțiilor
• afectare metabolică/ renală: toleranță alterată la glucoză sau diabet zaharat; litiază renală.
• modificări cardiovasculare: hipertensiune arterială; creșterea incidenței infarctului miocardic acut sau accidentelor vasculare cerebrale; edeme; tulburări de coagulare.
• modificări ale sistemului reproductiv: scăderea libidoului, infertilitate, pubertate întârziată la copii; hipogonadism.
• afectare musculo-scheletală: slăbiciune musculară proximală; dureri; scăderea densității minerale osoase/ fracturi.

4. Cum se evaluează un pacient cu sindrom Cushing?

Primul pas este demonstrarea hipercorticismului endogen. Sunt disponibile mai multe teste:

• recoltarea de cortizol din urina pe 24 de ore: se măsoară cortizolul liber din urină, iar un rezultat de peste 4 ori limita superioară se întâlnește în sindromul Cushing
• cortizol salivar nocturn la ora 23: nivelul de cortizol din salivă este mai mare la cei cu sindrom Cushing decât la pacienții sănătoși
• testul cu 1 mg dexametazonă: administrarea a 1 mg dexametazonă cu recoltarea de cortizol din sânge a doua zi de dimineață evidențiază un nivel de cortizol sub 1.8 mcg/dl la pacienții sănătoși. La cei cu hipercorticism nivelul de cortizol nu scade, deci va fi peste 1.8 mcg/dl.

Testul cu o doză mică de dexametazonă pe parcursul a 48 de ore presupune administrarea a 0.5 mg dexametazonă la 6 ore începând cu ora 9 de dimineață cu recoltarea de cortizol din sânge 24 de ore mai târziu (la 6 ore de la administrarea ultimei doze). Un nivel al cortizolului peste 1.8 mcg/dl confirma hipercorticismul. Acest test este util și pentru excluderea sindromului pseudo-Cushing care se întâlnește la pacienții cu depresie, anxietate, alcoolism, diabet și obezitate morbidă.

Recoltarea de ACTH diferențiază cauzele ACTH dependente (nivel crescut/ inadecvat normal de ACTH) de cele ACTH independente (nivel de ACTH scăzut).

La pacienții cu sindrom Cushing ACTH dependent se mai poate face testul cu administrarea 8 mg dexamentazonă la ora 23. Se recoltează cortizol înainte de administrare și după administrarea medicamentului în următoarea dimineață la ora 8. Nivelul de cortizol scade cu 50% dacă sursa secreției excesive de ACTH e glanda hipofiză. Dacă nivelul de cortizol nu scade cu cel puțin 50% se suspicionează secreție ectopică de ACTH. Acest test nu este foarte precis și este rar folosit.

Evaluarea imagistică presupune efectuarea de RMN hipofizar pentru detectarea adenomului hipofizar secretant de ACTH sau CT de glande suprarenale pentru localizarea unor formațiuni la nivelul glandelor suprarenale care secretă cortizol. Se fac și alte teste pentru depistarea cauzei, inclusiv teste imagistice pentru identificarea sursei ectopice de ACTH.

Alte modificări care se pot observa sunt: un nivel crescut de hemoglobină, hematocrit și număr de eritrocite; scăderea eozinofilelor; hipopotasemie la pacienții cu carcinom adrenal sau secreție ectopică de ACTH; hiperglicemie; hipercalciurie.

5. Care este tratamentul pentru un pacient cu sindrom Cushing?

Tratamentul pentru sindromul Cushing iatrogen presupune scăderea treptată a medicamentelor care conțin corticosteroizi până se ajunge la cea mai mică doză care poate ține sub control afecțiunea pentru care erau administrate.

În cazul existenței unui adenom hipofizar care secretă ACTH tratamentul de elecție este cel chirurgical prin rezecția transsfenoidală a adenomului. Dacă nu e posibilă excizia completă se poate face radioterapie sau se pot administra medicamente. În cazuri rare se efectuează adrenalectomie bilaterală.

Adenomul de glandă suprarenală se tratează prin intervenție chirurgicală laparoscopică, cu excizia adenomului. Prognosticul în cazul carcinomului adrenal e rezervat.

În cazul secreției ectopice de ACTH vindecarea pe cale chirurgicală e posibilă atunci când sursa secreției este o tumoră benignă. În cazurile grave se pot administra medicamente sau se face adrenalectomie bilaterală.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de medicamente care inhibă/ scad secreția de cortizol sau împiedică cortizolul să acționeze asupra receptorilor.

Este necesar tratamentul complicațiilor produse de cortizolul în exces: diabet zaharat, hipertensiune arterială, osteoporoză, tulburări psihiatrice etc.

SURSE:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/
2. https://www.e-enm.org/journal/view.php?doi=10.3803/EnM.2018.33.2.139
3. Greenspan Basic and Clinical Endocrinology 10th Edition